Ankieta pacjenta

Wypełnij poniższą ankietę, by rozpocząć kwalifikację w programie. Jeżeli masz pytania, skontaktuj się z nami poprzez telefon +48 607 821 749 lub mailowo poz@szpital-grajewo.pl.

Podstawowe informacje
Imię *
Nazwisko *
Pesel *
Numer telefonu *
Preferowany region *
Ankieta pacjenta
Miejsce zamieszkania:*
Proszę zaznaczyć charakter wykonywanej pracy: *
Czy towarzyszy Pani/Panu zmęczenie, ociężałość, słaba wytrzymałość fizyczna? *
Czy cierpi Pani/Pan na bezsenność lub/i płytki sen? *
Czy miewa Pani/Pan bezdech nocny? *
Czy miewa Pani/Pan drętwienia całych kończyn lub/i tylko palców? *
Czy miewa Pani/Pan drętwienia języka? *
Czy towarzyszy Pani/Panu bóle bioder, w przypadku mężczyzn jąder? *
Czy miewa Pani/Pan bóle i kurcze mięśni? *
Czy miewa Pani/Pan tiki mięśni twarzy? *
Czy towarzyszą Pani/Panu częste bóle głowy? *
Czy towarzyszą Pani/Panu bóle i obrzęki stawów? *
Czy miewa Pani/Pan sztywność karku, trzeszczenie szyi? *
Czy miewa Pani/Pan bóle zębów bez wyraźnych przyczyn stomatologicznych? *
Czy miewa Pani/Pan przeszywające bóle? *
Czy cierpi Pani/Pan na szmery w sercu, bloki serca lub inne arytmie? *
Czy towarzyszą Pani/Panu jednostronne paraliże twarzy? *
Czy towarzyszą Pani/Panu zaburzenia widzenia, podwójne widzenie, czarne plamy, nadwrażliwość na światło (podstawowe badanie okulistyczne nie wykazuje zmian). *
Czy towarzyszą Pani/Panu zaburzenia słuchu, dzwonienie w uszach, bóle uszu, nadwrażliwość na dźwięki? *
Czy miewa Pani/Pan zaburzenia koncentracji? *
Czy miewa Pani/Pan zmiany nastroju, drażliwość, depresja? *
Czy miewa Pani/Pan drżenie rąk i innych części ciała? *
Czy miewa Pani/Pan bolesność na dotyk, nadwrażliwość skóry? *
Czy miewa Pani/Pan częste anginy? *
Czy towarzyszy Pani/Panu brak orientacji? *
Czy występują u Pani/Pana zmiany skórne (wysypka, zaczerwienienie, guzki)? *
Czy występują u Pani/Pana dolegliwości dyspeptyczne (nudności, wymioty)? *
Czy stosuje Pani/Pan leki przeciwbólowe? Jeśli tak, to z jakim efektem? *
Czy stosuje Pani/ Pan leki nasercowe (antyarytmiczne)? *
Miejsce pracy:
Środowisko wiejskie *
Okolice zalesione, łąki, miejsca bytowania kleszczy: *
Hobby związane z bytowaniem na świeżym powietrzu, miejscach bytowania kleszcza: *
Twoje hasło:
Twoje hasło dostępu do badań: *

WAŻNE! Zapisz w bezpiecznym miejscu lub zapamiętaj podane powyżej hasło. Umożliwi one uzyskanie dostępu do wyników badań i śledzenia postępów uczestnictwa w programie.